Os planos de saúde fazem parte da rotina de todos os hospitais, pois muitos pacientes contam com eles para garantir seus atendimentos, exames e tratamentos. Sendo assim, é fundamental que o seu hospital conte com uma gestão de planos de saúde eficiente.

Isso é importante porque os planos de saúde operam dentro de leis específicas que, diante da amplitude das necessidades e tipos de planos dos pacientes, precisam ser compreendidas a fundo. Além disso, é claro, as diferentes operadoras dos planos de saúde também apresentam peculiaridades em relação umas às outras.

Para organizar todas essas informações e certificar-se de que o paciente será devidamente acolhido dentro do hospital, portanto, você deve contar com a gestão de planos de saúde. Quer ficar por dentro do assunto? Então, continue a leitura e confira as dicas que separamos especialmente para você!

1. Conheça as formas de remuneração por serviços médicos e hospitalares

O paciente filiado ao plano de saúde paga um valor predeterminado para a operadora, de acordo com o que o plano cobre e suas características pessoais, entre outras informações. Entretanto, esse valor não tem conexão direta com o que será pago à sua instituição por providenciar serviços médicos e hospitalares ao paciente associado.

De maneira geral, há três modos centrais por meio dos quais o hospital pode receber os respectivos valores da operadora de planos de saúde:

Fee for service

Na forma fee for service, literalmente “taxa por serviço”, você decide os valores referentes aos serviços médicos providenciados ao paciente e, a partir desse número, recebe a remuneração da prestadora do plano de saúde. Aqui, você tem mais autonomia.

Entretanto, justamente por essa suposta falta de controle dos custos por parte da operadora do plano e da possibilidade de que as instituições de saúde favoreçam o uso desnecessário da tecnologia para enriquecer os procedimentos, o fee for service deixou de ser a principal forma de remuneração após a década de 1980.

Pacotes de serviços

Nesse modelo de remuneração, tanto o risco quanto os custos são mais balanceados entre o hospital e a operadora do plano de saúde. Dessa forma, você monta pacotes com preço fixo, compostos por serviços, diárias, procedimentos e taxas relacionadas.

Os pacotes de serviços são mais comuns quando a operadora contrata uma instituição de saúde para determinados procedimentos e atendimentos de pronto-socorro. Assim, a operadora pode ter uma ideia mais concreta de qual será o valor final a pagar.

Já do hospital, é exigido excelência no gerenciamento da assistência que será prestada ao paciente beneficiário do plano, para que os custos e procedimentos fiquem dentro do que havia sido previamente acordado.

Capitation

A terceira mais comum forma de remuneração é o capitation, termo que pode ser traduzido literalmente para captação, em referência àquilo que é pago per capita. Aqui, você recebe um valor fixo por cada beneficiário do plano de saúde atendido em seu hospital e, a partir daí, assume tudo o que for relacionado ao paciente em questão.

Quando o hospital e a operadora do plano de saúde fazem um acordo do tipo capitation, todos os beneficiários da região atendida por você passam a ser de sua total responsabilidade, cabendo a você também gerenciar os recursos de saúde e médicos que serão utilizados por ele.

Portanto, o capitation representa um valor garantido por cada paciente — mas, por este ser fixo, os riscos também são maiores. Então, torna-se fundamental ter um forte controle das necessidades do paciente beneficiário, tanto por parte do hospital quanto da operadora do plano.

2. Entenda que hospitais e operadoras têm metas diferentes

Para uma eficiente gestão de planos de saúde, é fundamental entender que as operadoras atuam na esfera administrativa. De maneira geral, isso significa que seus objetivos, metas e indicadores de processos são diferentes daqueles do seu hospital.

Isso não quer dizer, é claro, que as operadoras dos planos de saúde não se importam com o bem-estar e melhora de seus beneficiários.

A situação é apenas diferenciada, com ambas as esferas buscando uma conclusão similar (a saúde do paciente) de maneira diferenciada — o hospital providencia os serviços em si, enquanto a operadora do plano recebe para fazer o gerenciamento entre paciente e instituição de saúde.

Assim, o resultado é que pacientes com complicações avançadas, por exemplo, podem render grandes lucros à operadora devido ao aumento no valor das mensalidades. Por outro lado, esse mesmo paciente, por ter menores perspectivas de cura, também pode diminuir os índices de qualidade da operadora — mais sobre isso a seguir!

3. Valorize o IDSS

Enquanto os hospitais têm suas próprias métricas de qualidade, as operadoras de planos de saúde são avaliadas de acordo com o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS).

Organizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ele considera quatro esferas das companhias:

Atenção Saúde

Avalia o cuidado que a operadora proporciona à saúde daqueles que contratam seus plano.

Econômico-Financeiro

Verifica se há eficiência e equilíbrio na gestão entre as receitas e despesas que acontecem dentro dos recursos financeiros das operadoras.

Estrutura e Operação

Garante que há qualidade na operação de tudo o que for necessário para que o serviço de saúde contratado pelo beneficiário possa efetivamente acontecer.

Satisfação dos Beneficiários

A partir dos três pontos anteriores, o IDSS analisa a aceitação e aprovação do plano de saúde e serviços relacionados prestados a seus contratantes.

Para o índice final de cada operadora, o IDSS é definido entre 0 e 1, sendo que 50% são referentes ao desempenho em Atenção à Saúde; 30% dedicados ao âmbito Econômico-Financeiro; 10% dizem respeito à Estrutura e Operação; e os últimos 10% tratam da própria Satisfação dos Beneficiários.

4. Conte com o auxílio da tecnologia

Como em diversas outras instâncias da gestão hospitalar, você também pode contar com a tecnologia para auxiliar você no controle de tudo o que envolver os planos de saúde e os pacientes beneficiários atendidos em sua instituição.

Por meio da instalação de um software de gestão, você poderá ter acesso a todos os dados necessários em um só lugar.

Assim, será possível verificar — rapidamente e sempre que for preciso — quais pacientes fazem parte de qual plano, os históricos hospitalares de cada um, o que seus respectivos planos cobram etc. Dessa maneira, você poderá garantir um atendimento ágil e de qualidade para todos os pacientes que chegarem até você.

Viu só? A gestão de planos de saúde envolve muitos detalhes e pontos importantes. Portanto, siga nossas dicas e fique preparado! E para saber mais como a tecnologia pode auxiliar você, confira também nosso post especial sobre como a área de saúde pode fugir da disrupção digital!